Contact

Contactez-moi
Rendez-vous dentiste Bois-Guillaume

Demande de rendez-vous dentiste Bois-Guillaume.

Remplissez le formulaire ci-dessous pour me faire parvenir votre demande, et je vous recontacterai rapidement pour convenir d’un créneau adapté.

Nom Prénom *

Votre date de naissance *

Téléphone *

Adresse de messagerie *

Nouveau patient *OuiNon

Année du dernier contrôle dentaire *

Motif de la consultation *Consultation/DétartrageSoin de carieCouronne dentaireCouronne sur implantsProthèse amovible ("appareil dentaire")Douleur

Si douleurs, carie détectée ou problème sur une (des) dent(s) spécifique(s), veuillez préciser : *Dent sur la mâchoire supérieureDent sur la mâchoire inférieureAucune

précision sur la dent de la mâchoire supérieure *dent du sourire (incisive ou canine)dent du milieu (prémolaire)dent du fond ("grosse dent" = molaire)

précision sur la dent de la mâchoire inférieure *dent de devant (incisive ou canine)dent du milieu (prémolaire)dent du fond ("grosse dent" = molaire)

Veuillez noter vos disponibilités et donner un maximum de précisions sur le motif de la consultation *

Honoraires et remboursements